Sistemas de salud y padecimientos que regresan

Un problema universal

Enfermedades moribundas que gozan de buena salud. Coberturas médicas generales, para unos pocos. Condiciones biológicas, ambientales, sociales y económicas que deterioran la salud de las personas. Situación urgente, pero no irreversible.

Adrián Eduardo Duplatt
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Los sistemas de salud

La Organización Mundial de la Salud (OMS) define a los sistemas de salud como al conjunto de organizaciones, instituciones y acciones que buscan el mejoramiento de la salud y minimizar las diferencias posibles entre los estados de salud de los individuos o grupos sociales.

A lo largo de la historia, la protección social -en especial, la salud-, ha pasado por dos grandes hitos: la creación del modelo de seguros y la creación del modelo de servicio.

El primero tuvo lugar a finales del siglo XIX (1883) con la incorporación de los seguros mutuales por parte del Estado Prusiano. El canciller Otto von Bismarck se convenció de que tanto el Estado como los empleadores debían participar del sistema de salud. La presión del socialismo, la crisis socioeconómica y una guerra en el horizonte que provocaría una gran cantidad de heridos hizo que Bismarck impulsara leyes de protección social. Así nació el sistema de seguros sociales obligatorios.

Los trabajadores y sus empleadores pagaban las cuotas de un seguro para prevenir los gastos de futuras enfermedades o accidentes (tanto del empleado, como de sus familias). El Estado tenía participación en los demás estamentos de la salud pública (hospitales, regulación, políticas…). En la actualidad, el sistema de salud alemán se financia, aproximadamente, con un 20% de impuestos, con el 60% de seguros obligatorios o voluntarios, un 10% de seguros privados y el resto con otros ingresos, como los aranceles. El modelo Bismarckiano se enfoca en el trabajador asalariado, pero busca que toda la población esté cubierta con un seguro.

Medio siglo después (1948) se produce el segundo hito. Lord William Beveridge logró imponer en el Parlamento Británico la idea de que los recursos tripartitos -Estado (con sus impuestos), empleadores y empleados- resultarían más efectivos si se alcanzaba la universalidad en la cobertura. El Sistema Nacional de Salud británico (NHS) es administrado totalmente por el Estado y asegura cobertura gratuita a sus ciudadanos. Beveridge creía que si bien el mercado funciona en algunos campos, debe quedar afuera de otros como las cuestiones sanitarias. Con la instauración del servicio universal comienza la formación del Estado de Bienestar en Gran Bretaña, consecuencia, en parte, de la Crisis del 30 y la posguerra. El sistema se financia con un 80% de impuestos, con aportes de empleados y empleadores en un 16% y el resto con otros medios -aranceles-.

En el continente europeo se difundió la idea beveridgeana; en tanto en Latinoamérica se adoptó lentamente el modelo bismarckiano. El sistema de seguros se utiliza en Alemania, Francia y Austria; el sistema de servicio se brinda en Inglaterra, España, y los países nórdicos.

En Argentina el sistema de salud es bismarckiano, basado en tres susbsistemas: el público (a cargo de un 30% de su financiación y administración), el de obras sociales (60%) y el privado (10%).

En todo caso, a ambos lados del Atlántico se imponía una ciudadanía cada vez más completa y la protección de salud se convirtió en un derecho de la gente y un deber del Estado. El único país americano que no incluyó a la salud como un derecho fue Estados Unidos. Aquí el modelo es de mercado.

En Estados Unidos existen en la actualidad unos cincuenta millones de ciudadanos sin cobertura de salud porque los servicios de salud se consideran una mercancía. La intervención del gobierno -de acuerdo al dogma neoliberal- es distorsiva, por lo tanto, así actúa el gobierno norteamericano: observa desde afuera. Los ciudadanos deben decidir entre asumir en forma propia los riesgos financieros de una enfermedad, u optar por contratar un seguro médico privado.

El contexto descripto vio florecer a los servicios de seguros privados. Si son contratados por las empresas, son enteramente deducibles de los impuestos; si lo hacen los particulares, hay límites para las exenciones.

El sociólogo Pablo Vinocur puntualiza que el “Estado debe asegurar que todos tengan atención sanitaria… los norteamericanos están dispuestos a defender sus principios: lo más importante es proteger al ciudadano de los excesos del Estado, pero los derechos sociales no les preocupan” (Ruiz, 2009).

Este sistema genera un gran derroche de recursos que, finalmente, redunda en magros resultados (Tobar, 2007). Un estudio publicado en la revista “Health Affairs” muestra que el gasto per capita en Estados Unidos ascendió, en 2007, a siete mil quinientos dólares. Valor que multiplica por 23 el gasto promedio por habitante de la Argentina. Y la tendencia es al aumento del gasto, no a su disminución. De allí que en la actualidad se esté discutiendo en el Congreso norteamericano la propuesta del presidente Barack Obama de reforma del sistema de salud.

La lucha por una cobertura amplia se lleva a cabo desde 1912, con Theodore Roosvelt a la cabeza. El proyecto de ley prevé cubrir a los millones de estadounidenses que aún no tienen un seguro médico con la ampliación de programas existentes –Medicare y Medicaid, para ancianos e indigentes que pueden pagar la cuota del seguro médico– y con subsidios del Estado. Pero no habrá un seguro público que compita con los seguros privados -aunque en la práctica, así será, para ampliar la cobertura y provocar el abaratamiento de los privados-, como inicialmente había propuesto la Casa Blanca. En segundo lugar, el plan no cubre a los inmigrantes ilegales, una reivindicación de los diputados hispanos (Barón, 2010). Tampoco debe aumentar el déficit fiscal, para lo cual se abaratarán algunos de los servicios médicos y, en una concesión a los sectores más conservadores de los demócratas -Obama es demócrata-, los fondos estatales no podrán usarse para cubrir los costos de los abortos.

En definitiva, la realidad que se quiere cambiar puede describirse con algunos datos:

– 45.000 personas mueren anualmente por falta de cobertura médica (informe de la Harvard University)

– las primas por seguros se han duplicado desde el 2000, provocando los ciudadanos paguen más de sus bolsillos, por menos servicios acordados.

– las cuentas médicas contribuyen al cincuenta por ciento de las quiebras personales por gastos médicos o pago de hipotecas por préstamos para salud

– si bien Estados Unidos está a la vanguardia en el tratamiento del cáncer y avances tecnológicos, está muy rezagada en cuanto a hospitalizaciones evitables por enfermedades tratables como el asma o la diabetes, lo que lleva, por ejemplo a altas tasas de mortalidad infantil y baja esperanza de vida comparada con otros países industrializados.

Obama para lograr aprobar su reforma acude a argumentos políticos y morales. “Quizás esto no les sirva desde el punto de vista político, pero se trata de una política correcta” (Barón, 2009), les dijo a sus legisladores en el Congreso. Como lo explica Mario Bunge, “La disyuntiva público-privado en el terreno de la salud es tanto moral como política, de modo que pertenece a la filosofía política. Los liberales tradicionales coinciden con los socialistas en que el Estado es responsable, al menos en parte, de la salud de los ciudadanos. En cambio, los neoliberales (o neoconservadores) sostienen que la asistencia médica es una actividad privada y de organizaciones caritativas” (Bunge, 2009).

Tal vez el modelo más cercano para USA sea el canadiense, donde el Estado se involucra activamente con los seguros médicos, pero la atención es privada.

El debate en Estados Unidos no acota el tópico de la salud sólo al modo de cubrir los costos económicos de los servicios, sino que, en tiempos de globalización, lleva los interrogantes al campo de la enfermedad en sí, a su difusión y a su desigual tratamiento en todo el planeta.

Pobreza, clima y viejas enfermedades

Las enfermedades de la pobreza han vuelta y amenazan a los sectores de clase media, antaño a salvo de sus efectos.

En Argentina, la Administración Nacional de Laboratorios e Institutos de Salud Carlos Malbrán realizó un plan estratégico para el período 2008-2011. En el describe la situación argentina y expresa “Al analizar la situación sanitaria de la Argentina, se observa la coexistencia de problemas de salud similares a la de países desarrollados, predominantes en sectores de medios y altos ingresos, conjuntamente con la presencia de enfermedades infecciosas que siguen presentando riesgos sanitarios de importancia que afectan principalmente a los sectores de menos ingresos” (Calvo, 2008).

En el texto se aclara que si bien la situación sanitaria es mejor que en décadas pasadas, se han detectado enfermedades infecciosas emergentes y reemergentes como el sida, tuberculosis, chagas, dengue, hantavirus y leishmaniasis. Las tres últimas están asociadas vigorosamente al deterioro del medio ambiente público y privado.

El deterioro se refiere a los desmontes, sequías, inundaciones y el aumento de la temperatura global. De este modo avanzan las enfermedades tropicales y aumenta la reproducción de insectos y roedores, transmisores de la enfermedad, además de hacerse más resistentes a su eliminación con fumigaciones u otros mecanismos similares. Como dato ilustrativo, la Universidad de Salta asoció al desmonte de bosques y selvas el aumento de casos de Dengue y Hantavirus en Orán, del 2005 al 2007.

Pero no hay que detenerse sólo en factores ambientales, advierten desde el Instituto Malbrán. “Factores como la mala alimentación, la suciedad o el contacto de las personas con la basura, la falta de agua potable para vastos sectores de la población y la precariedad de las viviendas y los servicios forman un contexto adverso a la contención de los virus” (Calvo, 2008). La máxima autoridad de la OMS, Margaret Chan, afirmó que la actual generación de chicos podría ser «la primera en muchísimo tiempo en tener una esperanza de vida menos elevada que la de sus padres». La razón: el avance de enfermedades condicionadas por el estilo de vida (Clarín, 2010).

Las condiciones sociales y el cambio climático influyen, v.gr., para que haya más mosquitos peligrosos y que se haya detectado en Argentina el primer caso de fiebre amarilla en 42 años y, también, para que la tuberculosis vaya en aumento al hacerse multirresistente y ultrarresistente a los tratamientos convencionales.

Asimismo, existe un tercer factor que incide en la expansión de las enfermedades: las migraciones. La pandemia de Gripe A1H1 hizo que las autoridades argentinas pusieran en funcionamiento -en ensayos- el protocolo para prevenirla: alertas en los aeropuertos, atención de infectados, cuarentenas, etc. Además, se agregó un procedimiento fuera de los manuales internacionales para el caso de una protesta de pasajeros asintomáticos (una posibilidad autóctona) (Calvo, 2008). Un informe de la OMS recuerda que las empresas aéreas transportan a más de 2.000 millones de personas al año y «disparan así la posibilidad de que agentes infecciosos y sus vectores se propaguen velozmente de un país a otro» (Clarín, 2007).

Como si fuera poco, gracias a la globalización, la OMS subrayó la aparición de tres nuevas amenazas para la salud surgidas en el siglo XXI: el bioterrorismo, el SARS -enfermedad respiratoria- y el vertido de residuos químicos tóxicos (Clarín, 2007).

Un caso paradigmático en cuanto a enfermedades endémicas es el Chagas. Por él mueren semanalmente diez personas en la Argentina, país en el que están infectados alrededor de dos millones de personas.

Héctor Freilij, director del Programa Nacional de Chagas -en 2008-, la describe como una enfermedad silenciosa que afecta a los pobres y por eso no tiene tanta difusión mediática, ya que los turistas de clase media que viajan al exterior no se ven perturbados, como sí ocurre con la gripe porcina (Carbajal, 2009).

Era una enfermedad típica rural y del norte argentino, pero, de la mano de las migraciones internas, llegó a las ciudades, a los edificios deshabitados de zonas residenciales. Y aquí entra en juego otro de los factores ya mencionados para la difusión de enfermedades: el social.

Afirma Freilij que en estados “como Texas y Arizona hay vinchucas, pero como no pueden instalarse dentro de las viviendas porque son de buena calidad, no hay Chagas en humanos” (Carbajal, 2009). Ergo, con viviendas dignas podría bajarse la cantidad de infectados en Argentina, pero las condiciones socioeconómicas y políticas no lo permiten. Es que podría hablarse, entonces, de un cuarto factor: el económico.

El presupuesto anual para combatir el Chagas no alcanza a lo que gastó en 2009 la Argentina para reforzar su stock de vacunas para la Gripe Porcina. La acción principal para controlar el Chagas -no para erradicarlo- es exterminar su insecto transmisor, la vinchuca. Pero, a lo largo de los años, cambios políticos mediante y, además, traspaso de responsabilidades de Nación a las provincias, la lucha decreció. De 3.000 fumigadores que trabajaban en la década del ochenta, hoy quedan sólo 300. Tampoco se realizan investigaciones para determinar qué niños se encuentran infectados -dato no menor-, ya que con el tratamiento adecuado, la enfermedad se cura en el 90% de los casos.

Aproximadamente el 30% del total de infectados desarrollará la enfermedad; de ese total, el 10% morirá entre los 40-50 años por problemas cardíacos (Carbajal, 2009). Muertes que se podrían evitar.

La esperanza de vida

La esperanza de vida en aumento se considera un logro de la humanidad, aunque con desigualdades notorias. La vida promedio se ubicaba alrededor de los 30 años en el 1800; hoy supera los 65 años; sin embargo, existen diferencias muy importantes si se mide por regiones. En Europa, por ejemplo, está por encima de los 70 años, mientras que en Africa no alcanza los 55 años.

Hace unos dos siglos, la gente tenía como único objetivo subsistir en lo cotidiano. Poco se podía hablar de alargar la vida si se tenían en cuenta factores como la dureza de la vida rural, la falta de educación, la ausencia de servicios sanitarios, la falta de seguridad en el trabajo y la servidumbre ante el señor feudal (Weitz, 2008). A estos elementos se sumaban los factores extraordinarios, tales como guerras, hambrunas y epidemias.

La reducción de la mortalidad se debe al crecimiento de la productividad, gracias a los adelantos tecnológicos, la consolidación de las burguesías y el rol protagónico de la clase trabajadora. Asimismo, el Estado moderno se erigió como árbitro de la sociedad y dispuso en su agenda los temas de salud, educación y derechos sociales (Weiz, 2008).

Dice Weiz (2008) que las tendencias poblacionales están vinculadas a procesos económicos y sociales; así, los países que tienen altas fecundidades son los que tienen menor nivel de vida. Esto trae aparejado las migraciones, prejuicios, xenofobia, racismo, etc. La gran pregunta es, entonces, cómo compatibilizar vivir más, con vivir mejor.

Allí entran en juego las políticas públicas. “La evolución de la esperanza de vida en las próximas décadas resulta un imperativo para robustecer los sistemas previsionales y de salud” (Weiz, 2008).

Al respecto conviene recordar algunos datos de la OMS:

– La esperanza de vida en Gran Bretaña (2000/2005) fue de 78,8 años, 7 más que en 1970/1975)

– La esperanza de vida en Africa subsahariana (en iguales períodos) fue de 46,1 años, 4 meses más.

Pero:

– en Calton (suburbio de Glasgow), la esperanza de vida es de 54 años

– en Lenzie (zona rica), de 82 años

– si en Estados Unidos, blancos y negros tuvieran las mismas condiciones de vida, se podrían haber evitado 880.000 muertes entre 1991/2000 (los avances médicos, en igual período, evitaron 176.000 muertes)

– el noroeste argentino tenía en 2005 una tasa de mortalidad infantil del 18,4 por mil, la ciudad de Buenos Aires, 8 por mil

Por ello es que la OMS afirma que “la gran mayoría de la población del planeta tiene peor salud de lo que permite la biología». Las desigualdades -aquellas diferencias que son «injustas y evitables»-, no se dan sólo entre países, sino también en el interior de los mismos: a medida que las personas descienden en la escala social, peor es su salud” (Castedo, 2008). Jorge Coronel, Secretario de Asuntos Universitarios y científicos de la Confederación Médica de la República Argentina, es claro al respecto: “La salud no es sólo un producto de las condiciones genéticas y biológicas, sino, también, resultado de la situación social predominante; así se puede decir que es la manifestación de un proceso histórico. Asimismo, la salud depende de las condiciones medioambientales donde la sociedad se desarrolla” (Maceira y Cejas, 2009). Por ello las políticas de salud de un país no dependen sólo del Ministerio de Salud, sino de una acción conjunta con otros, como el de economía o de Educación, más la coordinación de recursos materiales y humanos entre la Nación y las provincias. De nada sirven hospitales nuevos sin personal o insumos adecuados.

En todo caso, la situación no es novedosa en la historia humana. Mutati mutandis, es lo que Raúl Zaffaroni llama un viejo delito con discurso nuevo.

Viejo delito, discurso nuevo

Raúl Zaffaroni -actual ministro de la Corte Suprema de Justicia de la Nación / Argentina / 2010- se preguntó qué mitad del siglo XX fue más cruel: la segunda, más cercana y vívida, o la primera, con dos guerras mundiales, revoluciones y genocidios. También se respondió: la segunda (o, en todo caso, fueron igual de crueles) (Zaffaroni, 1999).

Justifica su respuesta aduciendo que las nuevas tecnologías, especialmente en la comunicación, y un cambio discursivo tendiente a ocultar la violencia, no dejan ver los horrores que se cometen en la actualidad.

Dice Zaffaroni que hoy no se racionalizan genocidios por una raza superior, pero, v.gr., el nobel César Milstein pidió que la medicina se ocupe de los pobres porque Africa, sin medicinas, se muere de sida. Si se suman estas muertes evitables -continúa- Zaffaroni-, se llegaría a un genocidio en estricto sentido jurídico. Según la OMS, seis de cada diez muertes que ocurren en el mundo se deben a enfermedades que no se contagian y pueden prevenirse (Clarín, 2010).

Ocurre que la medicina es cara y no es asequible para todos. Si no fuera cara -explican los laboratorios privados-, no se investigaría y la medicina no avanzaría. Pero, Zaffaroni contraargumenta que se olvidan del papel del Estado para intervenir y por ello la medicina progresa por el lucro y no por las necesidades humanas.

Así, la humanidad se dividirá en dos sectores, el sano y el enfermo. El sano sería biológicamente superior, mejorado aún más por el Proyecto Genoma Humano que posibilitaría las terapias genéticas para quien pudiera pagarlas. Ante este panorama, Zaffaroni cree que los delirios hitlerianos de una raza superior dejarían de ser verbalizados para ser realizados.

El nazismo pregonaba la tesis de las “vidas sin valor vital” y exigía a los médicos alemanes señalar quién debía morir y quién no -si no lo hacían, morían todos-, pero los juicios de Nüremberg dejaron sin responsabilidad a esos médicos para juzgar al sistema que los puso en esa disyuntiva y a sus máximos dirigentes.

Hoy, la tesis de las “vidas sin valor vital” no se verbaliza, sin embargo, se producen situaciones análogas. Los culpables se señalan entre los operadores del sitema, no en el sistema en sí. Si un paciente muere en un hospital público por falta de recursos para tratarlo, se culpa al médico, no al modelo económico que imposibilita brindarle los elementos necesarios para su labor. Zaffaroni lo ilustra con el sistema de salud del laborismo inglés de posguerra -beveridgeano-, modelo para el mundo, y su estado actual, después del thatcherimo, donde arrecian denuncias contra la salud británica y los responsables del sistema se defienden con que ante la falta de recursos deben priorizar los casos. En Argentina es ilustrativa de esta situación la noticia sobre tres médicos de un hospital de la ciudad de Buenos Aires que fueron procesados porque no realizaron una cesárea por falta de anestesistas y como consecuencia el bebé murió. Jorge Gilardi, titular de la Asociación de Médicos Municipales, destacó que “ni el director del hospital ni los otros médicos son encargados de nombrar profesionales” y sostuvo que “desde hace años venimos reclamando por la falta de anestesistas en hospitales públicos” (Lipcovich, 2010). De nada sirvió el descargo.

(A modo de una pequeña digresión no tan digresiva: un veinticinco por ciento de los alemanes cree que el nazismo no fue tan malo y que el nacionalsocialismo tuvo aspectos positivos como las autopistas, combate de la delincuencia y el apoyo a la familia -informe citado por Araceli Viceconte en Clarín del 24.10.07).

En definitiva, los delitos son los mismos -muertes evitables, genocidios- que antes se justifican con tesis perversas como las de las “vidas sin valor vital” y el racismo, y que en la actualidad se escudan detrás del dinero, sea para seleccionar qué investigaciones médicas se deben formalizar o para adelgazar presupuestos sociales.

Es decir, antes se culpaba al sistema -nazismo- y se excusaba a sus operadores; hoy se exculpa al sistema -neoliberalismo- y de sus fallas se responsabiliza a los operadores.

Ultimos síntomas

El Ministerio de Salud de la Nación informó en 2009 que entre 2006 y 2007 hubo un aumento en la tasa de mortalidad infantil: de 12,9 por mil a 13,3 por mil. Las causas fueron los problemas sociales remanentes y las deficiencias del sistema sanitario (Clarín, 2009), y no puede obviarse la pobreza como factor agravante de la salud neonatal.

Por otra parte, en un estudio técnico realizado por el diputado nacional y economista de la Central de Trabajadores Argentinos (CTA), Claudio Lozano, se explica que la puesta en práctica de la “Asignación Universal por Hijo para Protección Social” es un significativo avance contra la pobreza infantil, pero aún existen 2,8 millones de chicos sin cobertura social (Bermúdez, 2010).

Los chicos ausentes pertenecen a familias que están fuera de los registros públicos porque sus integrantes no ingresaron al mercado laboral formal ni accedió a los mecanismos de asistencia social del Estado. Se trata del núcleo duro -estructural- de la pobreza.

Ante este paisaje, Lozano propone universalizar “en serio” el régimen de asignaciones. Los fondos saldrían de obtener más de cuarenta mil millones de pesos con la restitución de los aportes patronales a los niveles de 1993 para las grandes firmas, replanteando el régimen de subsidios al capital concentrado y eliminando las exenciones en ganancias (Bermúdez, 2010), sumando, después, una reforma sustancial del régimen impositivo argentino para hacerlo más progresista.

El elemento económico, sumado a la coordinación de los distintos campos que hacen a la salud, ayudaría a tratar, prevenir y eliminar muchas de las epidemias que hoy asuelan el país.

Entonces, el sistema argentino podría acercarse más al modelo beveridgeano.

Coda necesaria

El papel de los medios

“¿Cómo se controla esta epidemia para que no se siga expandiendo? En primer lugar, si bien el gobierno nacional a través de su Ministerio de Salud convocó a un comité de crisis y está tomando medidas en distintos distritos del país, es fundamental el rol de los medios masivos de comunicación (diarios, televisión, radios locales) con mejor llegada a los sectores más vulnerables en la difusión de información fehaciente para la prevención y el control de esta enfermedad. También la renombrada «participación comunitaria» en la difusión de información es fundamental” -Mirta Roses, directora de la Organización Panamericana de la Salud- (Maceira y Cejas, 2009).

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Publicado en Revista Narrativas, nro. 21, abril / junio de 201, ISSN 1668-6098.